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コラム ANAのヒューマンエラー対策 ~誰が防ぐことができたか?~

~誰が防ぐことができたか?~

事業継続を阻害するリスクは自然災害だけではありません。本コラムでは、ヒューマンエラーによる事故や不具合を未然に防ぐための発想とノウハウを、航空業界の事例を交えながらお伝えします。

著者紹介

ANAビジネスソリューション株式会社
営業本部 人材・研修事業部 ヒューマンエラー対策講師
石井 和宏(いしい かずひろ) 氏

1975年全日本空輸株式会社に入社。一等航空整備士資格を取得し、技術部、生産管理、戦略企画、関連航空会社整備部門総括など、主としてスタッフ業務を歴任。ANA整備本部品質保証部長就任中にヒューマンファクターズチームを設立。その後ANA長崎エンジニアリング、ANAエアロテックの代表取締役に就任し、整備専門会社における現場経営、統括業務に従事。経済産業省原子力安全保安院委嘱研究である「巨大システム事故分析研究会」委員、国土交通省航空局「航空安全基準検討委員会」委員としてとして、活動に参画。2012年より現職。

ANAビジネスソリューション株式会社

第6回 安全と安心

「安全」とは何でしょうか。

以前は「安全=事故がないこと」という概念が一般的でした。しかし今年無事故・無災害を達成したからといって、来年も安全とは限りません。今日までの安全は明日の安全を保障するものではないのです。もちろん結果も大切なのですが、安全においては何をしたのか、しているのかが重要です。

安全とは「危険が許容可能な水準以下に管理されている状態を維持する」ことであり、すなわち危険を遠ざける努力をし、危険を回避し続けることなのです。

それでは「安心」とは何でしょうか。安全は組織側の理屈であり、安心はお客様側の心理といえます。たとえ技術的に安全でも、お客様から信用されていない企業や製品は安心とはいえません。私たちは安全で安心な組織づくりを目指す必要があるのです。

[2014年6月16日公開]

第5回 エラーをコントロールする

エラーをコントロールする方法は大きく二つあります。

一つはエラーそのものが起こらないようにする「エラーレジスタンス」です。「環境改善」や「人間工学に基づいた設計」などの方法は根本的な対策となりますが、組織にとって多くの努力と負担を要します。またエラーを減らすことはできますが、完全にエラーをなくすことはできません。

もう一つの方法はエラーが発生しても早期に発見して修正・対処する「エラートレランス」です。こちらは「人はエラーをする」ということを前提にした対策です。「指差呼称」や「ダブルチェック」など、それほど費用もかからず導入しやすいのですが、効果を長続きさせるには、それなりの仕組みと意識の醸成が必要になります。

いずれにせよ、どちらか一方に偏った対策を採用するのではなく、両方の対策をバランスよく取り入れることが重要です。

[2014年5月15日公開]

第4回 SHELモデル

人間を取り囲んで影響を与えているすべてのこと=「ヒューマンファクター(環境の要素)」は、人間が活動するための重要な要素であり、一方でエラーを引き起こす要素でもあります。この状態を表現し、考察するモデルとして考えられたものが「SHELモデル」です。

ヒューマンファクターを

  1. 手順書・マニュアルなど(Software)
  2. 工具や部品・設備など(Hardware)
  3. 暑い・暗いなどの作業環境(Environment)
  4. 上司・部下・仲間など(Liveware)
  5. 自分自身(Liveware)

の五つにまとめ、その頭文字をとって「SHELモデル」と呼んでいます。各S・H・E・Lと自分との間のどこに問題があったのか、なぜエラーが起こったのかを検討することにより真の原因がわかってきますし、適切な対策に結びつけることができます。

[2014年4月15日公開]

第3回 エラーの連鎖

たった一つのヒューマンエラーで事故が起こることはまれです。

例えば「自動車通勤をしている人が、出勤途中交通事故を起こした」という事例を考えてみましょう。一般的には「慌てていて左右をよく見ずに交差点へ侵入」ということが事故の原因だといわれるでしょう。しかしこれは事故に至る直前の事象に過ぎません。「前日飲みすぎて就寝が遅かった」「目覚まし時計の調子が悪かったが修理せず、当日鳴らなかった」「課長から早く来いと急がされていた」「急いでいたので普段通らない狭い近道を通った」など、当事者をそこに至らせてしまう事象が背景で発生しているはずです。

このように「事象が連鎖して事故が起こる」ことから、これをエラーチェーンと呼びます。逆にいえば、誰かがこのチェーンのどれかに気づいて、切ることができれば事故は防げるのです。

[2014年3月17日公開]

第2回 規則違反への誘惑~バイオレーション~

バイオレーションとは「規則を知っていて、意図的に規則を守らないこと」です。

人間は「ズル」をしたい動物です。近道があれば、多少危険でも近道を通りたいですし、面倒なことよりも楽な方を選びたいのです。さらに一度甘い汁を吸ってしまうとやめることができなくなります。これらの危険性を一人一人が十分に認識し、自身で気を付けることが必要になります。

一方、わかりにくい規則、誤った手順書、使いにくい工具や事務機器などの環境下ではバイオレーションを起こしても不思議ではありません。さらには、バイオレーションをして結果的にうまくいった人間をもてはやしたり、バイオレーションに寛容な上司・職場ではバイオレーションはなくなりません。バイオレーションを起こさないためには、当人の意識ももちろん大切ですが、周囲の環境を整えることが重要なのです。

[2014年2月14日公開]

第1回 エラーはゼロにできない

エラーと無縁で完全無欠な人間など存在しません。

目や耳など五官から受けた情報は五感という形で脳に伝えられます。やがて脳に伝えられた情報は記憶と照合されここで得られた情報に基づいて判断がなされ、行動に移ります。そして、この行動の結果はフィードバックされて、また五官から情報が入り・・となるわけです。そしてこれら全体が意識でコントロールされています。このように情報は脳の中で多くの過程を経て処理されるわけですが、実はこれらすべての過程においてエラーが発生する可能性を秘めています。

人間は誰でもエラーを起こす、すなわち「エラーはゼロにはできない」のです。このことをはっきりと認識することこそがエラー対策にとっては非常に重要です。では、どうすればよいでしょう?エラーをゼロにできないのであれば、エラーをコントロールする方法を探ればよいのです。

[2014年1月15日公開]

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