第73回 医療機関の二つのリスクマネジメント

SHELモデル

SHELモデルのSHELとは、それぞれの頭文字の「S」はソフトウェアを表し、マニュアルや慣習、現場教育などを意味して、「H」はハードウェアを表し、医療機器や、医療機関の設備を意味します。「E」は、Environment、環境を表し、医療機関の現場、職場の物理的な環境や職員が働いている労働環境を意味します。最後の「L」は、Liveware、事故の当事者と事故の当事者以外の両方の人間を意味します。
SHELモデルとは、この四つの視点から、事故を分析するというツールです。また、この四つの視点に、Patient（患者）とmanagement（管理）の二つの視点を加えて、P-mSHELLモデルとして活用されています。

4M-4E

医療事故の分析の次の作業は、原因の調査と再発防止です。よく使われるツールは4M-4Eというツールです。縦軸、横軸にそれぞれ四つのマスがあるマトリックス図を作成し、縦軸には四つのE、横軸には四つのMが入ります。（下図参照）

このマトリックス表で、医療事故の原因を明らかにして、対応策を立案するのですが、具体的には、次のような対策が考えられます。

4Mについて

Man：身体的なこと（無理な姿勢や作業位置の場所など）が要因であれば、その要因を修正するように改善します。心理的なこと（疲労、睡眠不足、他の作業に気を取られる、先入観など）が要因であれば、マニュアルの見直しなどが改善案として出てきます。技量補足や知識不足が要因であれば、訓練の場を設けることや訓練時間を増やす、勉強会等を通じて知識量を増やすことなどが改善案です。

Machine：機器トラブルが原因であれば、日頃のメンテナンスに関する内容の見直しや機器の入れ替え検討などが改善案になります。

Media：労働環境や作業環境が要因であれば、作業等に影響を与える環境条件ごとの改善策を立案します。マニュアルの見直しも行います。また人とのコミュニケーション不足による医療事故であれば、必要な情報の確実な伝達の仕組みを再構築することも重要です。

Management：組織に問題があれば、組織に対する改善策を考えるのですが、決定的に組織に問題があることは、それほど多くありません。多くある要因としては限られた予算といった金銭的な要因が多いようです。十分な予算を取ることが改善策にはなりますが、限度がありますから、最低限必要な予算は確保するといったところが現実的な改善策です。教育や訓練に要因があれば、計画や内容を改善していくのですが、誰が教育するのか、誰が訓練するのかといった教育や訓練の指導者側に問題があることがありますので、注意が必要です。

4Eについて

Education：業務を遂行するための知識は必要ですし、さらにその知識や意識、技術も向上しなければなりません。そのためには、講習会、説明会などの開催や参加、マニュアルの再整備、ミーティングの実施による意識教育、OJTによる実習指導などが改善策となります。

Engineering：機器自体が原因であれば、その原因を取り除く改善を実施していきます。その際に人間工学の視点を取り入れて、「人間は間違える」ということを前提にフェールセーフ（注1）、フールプルーフ（注2）の考え方を取り入れた対応策を網羅していると良いです。

Enforcement:主に規定やマニュアルの見直しとなりますが、その見直しの時に業務自体を簡素化できないか、間違いにくい手順はといった視点から見直しを行っていきます、さらに責任の所在が明らかになっていない場合は、責任の所在を明らかにしておくことも必要です。

Example：一連の流れの中で、事故が起きやすい場所や、過程を共有認識し、トラブル未然防止策を講じておく。重要なことは、その情報を共有化しておくことです。