第92回 医療機関の原価計算について　その2

原価計算の実務

導入目的が決定したら、原価計算の実務作業に移ります。作業は収益面と経費面に区分されます。まず収益ですが、収益の種類は医業収益、医業外収益、さらにその他の収益があります。その他の収益についてですが、直接医業に関係のない収益ですので、原価計算の対象から最初から除外するといった考え方もあります。その他の経費についても同様です。原価計算の報告単位にこの収益を集計するのですが、ここで大きな問題があります。医療機関の収益ですが、患者が直接窓口で支払うお金は、その月の収入ですが、レセプト請求して医療機関に支払われるお金の入金は2か月後です。この齟齬をクリアしなければなりません。実際のお金の動きは損益計算書（P/L）の数値ですが、診療内容の反映は医事の診療点数集計の数値となります。原価計算では、この両方の良い点を使います。具体的な集計方法は、損益計算書上の収益数値を診療報酬点数集計数値の比率を使って按分します。

次に経費ですが、損益計算書の勘定科目毎に基づいて配賦ルールを決めていきます。医療機関内にある集計データが原価計算の報告単位と同じであれば、直接その集計数値を配賦するとします。これを直課といいます。この直課の割合が高ければ高いほど原価計算の精度も高いと言えます。直課できない数値は、何らかの按分比率を用いて按分配賦することになります。このときの勘定科目と按分比率の組み合わせが、それぞれの医療機関での特徴を考慮した組み合わせとなります。したがって、医療機関内の現場の運用について、よく知っている人が原価計算の立ち上げ時のチーム内には必要です。

給与データは、個人単位で入手しやすいデータの一つです。しかし、この給与データを原価計算に使用する際は、ある程度個人単位の仕事内容を理解していないと活用できません。その理由は、前述の麻酔科医のようにさまざまな部署などに支援や応援に行っている人が多いからです。
個人や部署単位におおよその業務内容を理解したうえで、人件費を按分する方法を考えます。さらに経営者の給与をどのように捉えるかということも悩ましい問題です。経営者である院長や副院長なども医師であることが多いです。診療の第一線に立っていらっしゃる方も多くいらっしゃいます。臨床をされている院長を原価計算の一対象として考えてよいのか。院長は臨床もこなしているが、経営に関する仕事にも多くの時間を要しています。その経営に関与している時間をどう考えるのかが問題です。
またほとんどの場合、経営層の医師の給与は、高額な場合が多いです。医師別の原価計算を実施する場合、医師個人の給与は直課します。経営に関与する時間に割かれて臨床に係る時間が削られ、医業収益を思うように上げられないことも予想がつきますので、このままでは個人単位で計算すると赤字になる可能性が高いです。この問題をどのように解決するのか。
ひとつの考え方として、院長が関与する仕事内容である「臨床」と「経営」ですが、どちらがより重要であるかといったことは、決めかねます。そして「経営」の仕事は自分のためにしている仕事ではなく、職員みんなのために行っている仕事です。そこで、院長の給与の半分は院長自身で負担（直課）し、のこり半分を院長以外の医師（医師別の原価計算の場合）に按分比率に応じて配賦してもらうといったルールにします。

経費のなかで、最も構成比率が高いのが給与費ですが、次に高い比率を占めるのが材料費です。材料費の種類も複数ありますが、大きくは医薬品費と診療材料費になります。この材料費は、医療機関の機能と関係があり、急性期医療を中心に行っている医療機関では、使用する材料が多いので、材料費は高くなる傾向があります。医薬品にしても診療材料についても、どの患者にいくつ使用したのか。その費用はいくらなのかといったデータが必要です。SPDシステムが導入されている医療機関では、このSPDシステムのデータが活用できます。
ここでも問題があります。損益計算書に計上されている金額は、その月に支払ったお金です。言い換えると医療機関が「もの」を買って支払ったということです。この時点で、医療機関は買った「もの」をまだ患者に対して使用していないので、医療機関の収入とはなっていません。医療機関が支払った金額と、SPDシステムのデータ（患者の使用データ）には、アンマッチが起きます。場合によっては月単位でズレることもあります。この場合も収益と同様の考え方をしますが、最初にSPDシステムで集計されたデータの直課できるデータは直課して、その次の作業として残りの金額を使用割合の比率を使って配賦します。

まとめ

医療機関の原価計算は経営管理のツールです。原価計算の作業自体が目的ではなく、得られた結果をどう使うが重要です。その観点からも本文では原価計算の目的を明らかにしておくことが最も重要であると指摘したところです。手法は重要ですが、より重要なのは実践です。経営資源をインプットしてどんなアウトプットが得られるのか。事業計画や予算編成にも原価計算は活用できます。より多くの医療機関に原価計算の活用を実践していただければ幸いです。

書籍

病院のマネジメントに関する書籍を建帛社より出版しました。
ぜひご覧ください。