第75回 2018年度診療報酬改定　外来編

2018年度診療報酬改定　外来編

前回の入院編に続いて、今回は外来編です。まず初めに、紹介状（診療情報提供書）無しで大病院を受診した患者から定額負担を徴収する医療機関を、特定機能病院および許可病床500床から400床以上の地域医療支援病院へ拡大します。経過措置の期間はありますが、紹介状（診療情報提供書）1枚無いだけで、初診時に5,000円、その後再診の度に2,500円を徴収されます。さらに以前から特定療養費として、病院独自の金額設定をしてお金を徴収している場合もありますので、5,000円、2,500円だけでは済まないケースも多いと予想されます。それだけのお金を出してまで直接、大病院に受診したい方もいるとは思いますが、躊躇してしまう患者も相当数いるのではないでしょうか。躊躇してしまう患者は、どこに行くのでしょうか。開業医や今回の規定に掛からない病院にいったん受診して、紹介状（診療情報提供書）を入手して、ようやく目的の病院に受診するという流れが予想されます。本来の患者の受療行動に変化が現れるということです。

そこで、医療機関はその立ち位置によって、対策が異なります。まず、今回の改定でお金を徴収しなくてはならない病院は、確実に紹介状（診療情報提供書）を持った紹介患者を取り込むために、地域医療連携業務を強化する必要があります。また、近くに今回の改定内容に該当する医療機関があり、自院は該当しない医療機関であれば、紹介状（診療情報提供書）を入手するために受診する患者が多く来院する可能性があります。そのような患者に単なる紹介状（診療情報提供書）を書くだけの病院とならず、「大病院に診てもらおうと思ったが、この病院がいいわ」と思ってもらえるような医療サービスを準備する必要があります。このような病院は病床規模が大きくありませんから、あれもこれもと手を広げず、特定の幾つかの自院の得意分野、得意診療科、得意疾患を絞り込んでおくことも良いでしょう。そして、開業医などは、どの医療機関と連携を強化するのかを見定めて、「A病院と自院は密接な連携をしています」というアピールを住民や患者に行うことで、受診者を増やすことができます。

今回の改定で、開業医に対するメッセージの一つは、「開業医の役割は、かかりつけ医機能である」ということです。UKでのゲートキーパー的な存在を開業医に求めてきています。前述した大病院へ紹介状（診療情報提供書）が無い患者への自己負担の範囲を広げるなどの政策は、いきなり大病院に受診するのではなく、まずかかりつけ医に受診して、必要があれば（紹介状を書いてもらい）大病院へ受診してくださいという、国のメッセージです。と考えるのであれば、開業医の先生方は総合医としての準備が必要になります。風邪や生活習慣病だけを診ているのではなく、ある程度専門外の疾患も診察できるようにしておくことが必要ではないでしょうか。

そして、開業医へのもう一つのメッセージが「看取りへの取組み」です。
患者の希望に応じた看取りを推進するために、次のような改定内容が出てきました。

在宅医療について、増収になるような改定内容が盛りだくさんなことが分かります。これは多くの開業医の先生方に、在宅医療、特に在宅での看取りに取り組んで欲しいという強烈なメッセージです。厚生労働省がこのように、インセンティブで誘導する期間は限られています。期間限定のインセンティブと考えて間違いありません。躊躇して取り組むチャンスを逃してしまうと、得られるはずの収益を逃してしまう可能性もあります。また、お金だけの問題ではなく、2025年問題を背景として地域の住民の健康管理を担い、住み慣れた自宅で家族に見守られながら逝くことを手伝ってあげることができる唯一の職種が医師であり、かかりつけ医です。ぜひ在宅の看取りに多くの開業医の先生方が取組むことを願ってやみません。

皆さんは、どう思いますか？

参考
厚生労働省　中央社会保険医療協議会 (中央社会保険医療協議会総会)

次回は3月14日（水）更新予定です。

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